背根神经节脉冲射频术中射频温度和电压对老年

带状疱疹后神经痛(post-herpetic neuralgia,PHN)是一种顽固性神经病理性疼痛综合征，高发于老年群体，60岁以上带状疱疹患者并发PHN的发生率可高达50%～75%[1]。背根神经节脉冲射频术(pulse radio frequency,PRF)是治疗PHN的新技术，可有效缓解疼痛，降低痛觉过敏，且不引起神经功能改变，可避免传统射频热凝术后神经麻木等并发症[2]。但PRF与传统射频热凝术相比，存在有效率相对较低、维持时间短等缺陷，导致部分患者需再次行PRF或改行传统射频热凝术治疗，增加了医疗资源浪费和患者痛苦及经济负担[3]。因此，能否通过对PRF术中参数、剂量进行改良以提高疗效一直是本领域研究的热点问题之一。本研究通过对136例老年PHN患者应用不同射频温度和电压进行脉冲射频治疗，旨在观察不同射频温度、电压对于PRF治疗老年PHN疗效的影响，现报道如下。 1.1　一般资料　选取2012年2月至2015年1月南阳市中心医院收治的136例PHN老年患者，均符合国际疼痛研究学会(IASP)的PHN诊断标准[4]，年龄60～87岁，视觉模拟评分法(VAS)6～10分，病变均发生T1～12脊神经分布区域，行胸椎MRI检查，显示椎管内外无明显病变，均为单侧神经受累。排除微皮损型带状疱疹或合并凝血功能障碍、急性感染、穿刺部位炎症及严重心、肺、肾功能不全者和合并智力障碍，不能配合者。将上述患者按数字表法随机分为A组(n=35)、B组(n=33)、C组(n=31)和D组(n=37)，4组患者性别、年龄、病程、疼痛程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批，所有患者均了解本研究相关事项，自愿参加并签署书面知情同意书。 1.2　方法 1.2.1　治疗方法　所有患者均在CT引导下行PRF治疗，患者取俯卧，胸廓下以枕垫高，使胸椎变平。以层厚3 mm的CT平扫，观察受累背根神经节所在椎间空裸露的层面，并测量该层面进针点与中线的距离及进针角度、深度，并做相应标志。局部麻醉后，在CT扫描引导下采用22 G套管针岩预定穿刺路径缓慢进针至针尖位于椎间孔外口处，回抽无血后注入造影剂，准确定位。50 Hz、0.4 V以内感觉测试可出现疼痛反应，2 Hz、1 V 以内运动测试无肌肉抽搐反应。分别于各受累背根节注入2%利多卡因2 mL行浸润麻醉，采用Baylis射频疼痛治疗仪器(型号：PMG-230，Baylis Medical Company Inc，加拿大)行脉冲射频治疗，治疗参数[5]分别为：A组，治疗电压26～56 V、维持温度42 ℃；B组，电压26～56 V、维持温度48 ℃；C组，术中在患者可耐受，无明显不适的前提下逐渐升高输出电压至最高电压、维持温度42 ℃；D组，电压同C组、维持温度48 ℃。4组患者除术中输出电压、维持温度不同外，其他参数均一致，频率2 Hz、脉宽20 ms，120 s 为1个周期，均连续行2个周期，2个周期间隔15 s。 表1　4组患者一般资料比较组别n性别(男/女,n/n)年龄(x±s,岁)病程(x±s,周)VAS评分(x±s,分)A组3521/1467.组3319/1466.组3118/1367.组3724/1367.χ2/ 1.2.2　评价指标　分别于术前(T0)、术后第7天(T1)、术后1个月(T2)、术后3个月(T3)采用VAS、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分及生活满意度指数B表(LSI-B)，评估两组患者疼痛程度、睡眠质量及生活质量，并详细记录术后不良反应的发生情况。 1.3　统计学处理　采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，多组间计量资料比较应用F检验，两两比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2.1　4组患者PRF术中输出电压的比较　A、B、C、D组患者PRF术中输出电压分别为(37.)V、(38.)V、(69.)V、(71.)V。C、D组患者PRF术中输出电压明显高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组和B组及C组和D组患者PRF术中输出电压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 2.2　4组患者治疗前后疼痛程度的变化　T0时，4组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与T0比较，4组患者T1～3时VAS评分均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；C、D组患者T1～3时VAS评分均明显低于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组和B组及C组和D组患者T1～3时VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。 表2　4组患者术前及术后各个时间点VAS评分的比较，分)组别nT0T1T2T3A组357.组337.组317.组377. 2.3　4组患者治疗前后睡眠质量的变化　T0时，4组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与T0比较，4组患者T1～3时PSQI评分均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；C、D组患者T1时PSQI评分明显低于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；C组和D组及A组和B组T1～3时PSQI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。 表3　4组患者术前及术后各个时间点PSQI评分的比较，分)组别nT0T1T2T3A组3516.组3316.组3116.组3716. 2.4　4组患者治疗前后生活质量的变化　T0时，4组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与T0比较，4组患者T1～3时LSI-B评分均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；4组患者T1～3时LSI-B评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。 表4　4组患者术前及术后各个时间点LSI-B评分的比较，分)组别nT0T1T2T3A组3512.组3312.组3112.组3712. 2.5　不良反应发生情况　本组患者136例，共23例患者出现穿刺部位疼痛，其中A组4例(11.43%)，B组4例(12.12%)，C组7例(22.58%)，D组8例(21.62%)。4组患者治疗期间均未出现气胸、神经根损伤、肌力降低等并发症，组间穿刺部位疼痛发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.182，P>0.05)。 PHN是带状疱疹的最常见并发症，主要表现为持续性隐痛伴间歇性剧烈疼痛，常伴有烦躁、抑郁、失眠等精神症状，对患者睡眠质量和生活质量造成严重影响。PHN的发病机制较为复杂，感觉传入通路的外周和中枢神经系统可同时存在多种病理生理改变，提示同一患者可能同时存在多种疼痛机制，且疼痛机制及感觉症状还可随疾病进展而发生变化，故部分患者经药物治疗及经皮神经电刺激、神经阻滞等物理治疗，仍无法有效缓解疼痛，治愈较困难[4-6]。 射频手术是治疗慢性疼痛的常用手段之一，包括传统的射频热凝术和新型的PRF[7]。背根神经节PRF是通过脉冲式电流刺激背根神经节，经神经调节机制发挥镇痛效果，可避免对痛觉和触觉纤维造成热凝损害，导致神经麻木等并发症的发生[8-9]。近年来，PRF已广泛应用于PNH治疗，疗效确切，然而有较多研究[10-12]报道，PRF治疗神经病理性疼痛的疗效较传统射频热凝术差。频率2 Hz、温度42 ℃、时间120 s是目前国内外几乎所有PRF所采用的参数，而设定不同温度、输出电压对PRF治疗效果的影响鲜有报道，且目前，临床研究关于PRF治疗神经病理性疼痛的机制是温度效应、电场效应还是两者均有尚未有统一结论[13-14]。故本研究参考文献[5，15]，采用背根神经节PRF治疗老年PHN，并采用手动PRF模式设置术中维持温度和输出电压，术中维持温度分别设为42 ℃和48 ℃，输出电压分别设为标准电压和高电压，发现4组患者术后VAS评分均明显较术前降低，表明背根神经节PRF术中采用标准电压、高电压及维持温度42 ℃和48 ℃治疗老年PHN均可获得较满意的效果。而术中应用不同维持温度在术后3个月内的镇痛疗效无明显差异，表明PRF的镇痛效果并无温度依赖性，术中维持温度42 ℃即可达到临床治疗目的，提示PRF的镇痛机制的并非温度对神经结构所造成的破坏，而可能是通过电场对神经的调节作用。根据物理学原理，电阻不变时，电场强度与电压的平方成正比，即本研究电压的变化代表电场效应的变化，高电压即为高电场效应PRF。研究结果显示，高电压PRF治疗者术后VAS评分明显降低，且降低幅度明显大于标准电压PRF治疗者，提示术中采用高输出电压，可明显提高PRF的镇痛效果。已有多个研究[15-16]报道，PRF术中采用标准电压治疗神经病理性疼痛术后无明显不良反应及并发症发生，本组病例治疗期间均未出现明显不良反应，表明PRF术中升高输出电压并未增加PRF术中神经组织的损伤。 综上所述，背根神经节PRF治疗老年PHN安全有效，高电压射频脉冲治疗可迅速缓解患者疼痛症状，显著提高患者睡眠质量和生活质量，且不增加神经组织的损伤，安全有效，有望成为老年PHN的理想物理治疗手段。PRF术中不同维持温度缓解疼痛的效果无显著性差异。本研究仅对术中不同射频温度和电压对PRF治疗老年PHN患者的近期疗效的影响进行观察，未观察患者术后疼痛复发情况的差异，且样本量较少，仍需进一步研究。

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